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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 06:30 馬返し登山口（柳沢コース） - 10:00 鉾立 10:10 - 10:25 不動平避難小屋 10:35 - 11:15 薬師岳 11:25 - 11:55 不動平避難小屋 12:05 - 12:20 鉾立 - 14:50 馬返し登山口（柳沢コース） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 保険証コピー(1), 飲料水(1), ティッシュ(1), タオル(1), バンドエイド(1), 携帯電話(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), サングラス(1), 虫除け網(1), 帽子(1), 靴ひも予備(1), ヘッドランプ(1) | | 共同装備品 | ファーストエイドキット(1), カメラ(1), ナビゲーション(1), 予備電池(4), 高度計付き腕時計(1), 携帯コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ライター(1), ナイフ(1), 1/25, 000地形図(1), 昼食(2) |
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