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| 山行目的 | 男山ダイレクト | | 集合場所・時間 | 全泊地から登山口へ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 男山登山口 - 11:00 男山 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 食事 | 昼食１ 行動食１ 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, ツェルト, ナイフ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, キャメロット, カム, ナッツキー, ギアスリング, タイブロック | | 共同装備品 | トランシーバー 1組 |
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