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| 集合場所・時間 | 伊奈川ダム登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9月20日6:00伊奈川ダム駐車場ー11:00越百山12:00−14:00南駒ヶ岳14:10−15:10擂鉢窪非難小屋
9月21日擂鉢窪非難小屋6:00−9:00空木岳10:00−伊奈川ダム15:00
| | 食事 | ２０日行動食、昼おにぎり、夕食おつまみ、ウィスキー、ラーメン
２１日朝うどん、昼パン | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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