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| 集合場所・時間 | 08:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:15 1291m地点 - 09:15 手小屋沢避難小屋 - 10:35 1977m地点 - 11:15 武尊山（沖武尊） - 12:25 剣ヶ峰山 - 14:15 1291m地点 - 14:25 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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