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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 蓼科山７合目登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 七合目登山口 - 08:20 馬返し 08:40 - 09:50 将軍平 10:10 - 10:50 蓼科山 11:20 - 11:50 将軍平 12:10 - 13:00 馬返し - 13:15 七合目登山口 | | 食事 | 昼食 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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