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| 山行目的 | 今シーズン最後の北アルプス | | 集合場所・時間 | 05:30 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 焼岳登山道入口 - 06:50 広場 07:00 - 08:40 焼岳 09:10 - 09:50 新中尾峠 10:20 - 13:50 西穂山荘（泊）
07:00 西穂山荘 - 08:30 西穂独標 09:00 - 10:00 西穂山荘 11:00 - 13:30 田代橋 - 13:35 帝国ホテル前 - 13:50 上高地バスターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 毛糸帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | レジャーシート, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト, カメラ |
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