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| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 6月25日 美濃戸口10：30−11：20美濃戸（赤岳山荘）12：00−15：00行者小屋テント場
6月26日 行者小屋7：00−8：10地蔵の頭−8：40赤岳9：00−10：05行者小屋10：35−12：05美濃戸−13：00美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、山小屋泊（行者小屋、赤岳頂上小屋など） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ランタン・マントル |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
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コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ローソク |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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ポリタンク |
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天気図用紙 |
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