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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 硯川 - 08:30 前山湿原 - 08:34 渋池（木戸池分岐） - 08:53 志賀山分岐 - 09:29 忠右衛門新道分岐 - 09:48 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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