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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 天童高原スキー場駐車場0830スタート | 行動予定
（自由記述） | 三沢山経由北面白山。
余裕があれば南面白山まで行って山腹をトラバースしながら下山。 | | 緊急時の対応・ルート | 北面白山からの下山もあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ロールペーパー, 携帯, タオル, ツェルト, ポール |
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