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| 集合場所・時間 | 道志村久保キャンプ場前泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 久保小入口 - 07:00 久保分岐 07:10 - 09:10 大室山 10:10 - 12:10 久保分岐 - 13:10 久保小入口 | | 緊急時の対応・ルート | 随時引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス |
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