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| 山行目的 | 夏山登山 | | 集合場所・時間 | ７月３日 ５:00 行田市内集合
蓼科牧場より入山（リフト使用） | 行動予定
（自由記述） | 7月3日
10:00 七合目登山口 - 10:19 馬返 10:29 - 11:52 蓼科山荘 12:12 - 12:49 蓼科山山頂ヒュッテ（1泊）
7月4日
08:00 蓼科山山頂ヒュッテ - 08:20 蓼科山荘 08:30 - 09:16 馬返 09:26 - 09:38 七合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 計画書の提出先・場所 | 登山口に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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