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| 山行目的 | 花 | | 集合場所・時間 | ソロ：登山口までマイカー利用 | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場 08:30−平標登山口 08:45 -平標山四合目 - 09:45-松手山 - 10:30-一ノ肩 11：00- 平標山 11：30 - 仙ノ倉山 12：00 - 12:00-平標山 13：00-平標山乃家 14：00-平元新道登山口 - 14：30ゴール地点15：20
| | 緊急時の対応・ルート | 行程時間オーバーしそうな場合は平標山周回のみとする | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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