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| 集合場所・時間 | 06:00 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 猿倉 - 07:00 白馬尻小屋 - 09:30 岩室跡 - 11:30 白馬岳頂上宿舎 - 11:50 白馬山荘 - 12:05 白馬岳 - 12:15 白馬山荘 - 12:30 白馬岳頂上宿舎 - 13:30 杓子岳 - 14:30 鑓ヶ岳 - 14:50 2748m地点 - 15:10 天狗平（1泊）
05:00 天狗平 - 07:00 2428m地点 - 10:00 唐松岳 - 10:15 唐松岳頂上山荘 - 12:15 第３ケルン - 13:15 八方池山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット・軽アイゼン・ピッケル | | 共同装備品 | ツェルト・スリング・カラビナ適宜 |
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