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| 集合場所・時間 | 05:00 十字峡登山センター | 行動予定
（自由記述） | 05:00 十字峡登山センター - 06:20 水場 - 06:50 二合目（千本松原） - 07:40 三合目 - 08:20 四合目 - 09:20 五合目 09:30 - 09:50 六合目 - 11:10 七合目（小天上） - 12:10 八合目 - 13:00 九合目（池ノ段） - 13:25 中ノ岳 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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