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| 山行目的 | 減量 | | 集合場所・時間 | ほてる木の芽坂 | 行動予定
（自由記述） | 9：30集合場所
坂戸山登山者用駐車場
坂戸山
坂戸山登山者用駐車場
13：30集合場所
| | 食事 | 水500mlｘ２本
お菓子 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ラジオ, コンパス, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証 |
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