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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 栂池自然園 - 11:20 天狗原 - 13:20 白馬大池（1泊）
04:00 白馬大池 - 06:00 小蓮華山 - 06:50 三国境 - 07:50 白馬岳 - 08:00 白馬山荘 - 08:15 白馬岳頂上宿舎 - 09:15 杓子岳 - 10:15 鑓ヶ岳 - 10:55 杓子岳 - 12:05 白馬岳頂上宿舎 - 12:25 白馬山荘 12:55 - 13:10 白馬岳 - 13:40 三国境 - 14:40 小蓮華山 - 16:10 白馬大池（1泊）
08:00 白馬大池 - 09:30 天狗原 - 10:30 栂池自然園 | | その他 | 栂池パノラマウェイ＋ゴンドラ「イブ」
片道2000円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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