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| 山行目的 | 三峰川源流域 渓流釣り | 行動予定
（自由記述） | 6月30日05:00 杉沢ゲート〜8:00大曲〜10:00大黒沢出会（幕営地）昼食 13:00北荒川取水口〜大黒沢出会幕営地16:00（宿泊）
7月1日05:00起床〜（田沢別行動）巫女渕（釣り） 12:00大曲〜15:00杉島ゲート（帰宅）
05:00起床〜（元石別行動）8:00小熊沢出会〜熊沢〜鉄堰堤〜大横川出会〜16:00大黒沢出会幕営地（宿泊）
7月2日05:00起床〜巫女淵（釣り）12:00大曲〜16:00杉島ゲート（帰宅） | | 緊急時の対応・ルート | アマチュア無線機（144/430）JJ1QNI（元石） ２台 | | 注意箇所・注意点 | 大曲まで折りたたみ自転車（デポ）予定 | | 食事 | 各自3食×3日（昼まで）８食 ＋行動食、非常食、（一食） | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 | | その他 | 田沢は一泊で撤収
元石は二泊予定
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氏名 /
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料(１), ガスカートリッジ(２), コンロ(１), コッヘル(１), 食器(１), 調理器具(１), ライター(１), レジャーシート(１), 地図（地形図）(１), ヘッドランプ(１), 予備電池(１), 筆記用具(１), 無線機(２), ファーストエイドキット(１), 常備薬(１), 日焼け止め(１), ロールペーパー(１), 保険証(１), 携帯(１), 時計(１), サングラス(１), タオル(１), ナイフ(１), テント(１), テントマット(１), シェラフ(１), ランタン(１), タープ(１), カメラ(１), 食料 各自(８) | | 共同装備品 | ドローン(１), ポータブル電源(１) |
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