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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 06:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート - 06:10 568m地点 - 09:00 横峰小屋跡 - 09:40 1448m地点 - 12:49 切合・種蒔山分れ - 12:54 切合小屋 - 15:14 2099m地点（1泊）
06:00 2099m地点 - 06:20 飯豊山 - 07:50 御西小屋 - 09:50 大日岳 - 11:30 御西小屋 - 14:30 烏帽子岳 - 15:20 梅花皮小屋（1泊）
07:00 梅花皮小屋 - 07:40 北股岳 - 08:50 門内岳 - 09:27 扇ノ地紙 - 10:17 梶川峰 - 12:37 湯沢峰 - 14:17 飯豊温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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