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| 集合場所・時間 | 泉ヶ岳駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 泉岳少年自然の家 08:00 → 09:10お分れ峠09:20 → 09:40水神コース分岐10:00 → 11:20泉ケ岳12:20 → 13:05水神コース分岐13:25 → 13:44お分れ峠13:54 → 14:38泉岳少年自然の家 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 食事 | 各自持ち寄る | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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