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| 山行目的 | アウトドアスクール | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西沢渓谷入口 - 08:20 1136.8m地点 - 08:30 西沢山荘 - 08:50 吊橋 - 10:00 黒金山登山口 - 10:50 大久保沢出合 - 11:30 1136.8m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 常備薬, 携帯 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), ロープ（８ｍｍ）他(1), ツェルト |
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