| 山行目的 | ただ頂上をめざして歩くだけ | 行動予定
（自由記述） | 5:10 芦安駐車場
5:50 広河原
7:15 北沢峠
9:00 五合目
10:00 小仙丈
11:00 山頂
12:30 馬の背ヒュッテ
14:30 北沢峠
15:55 広河原
17:13 芦安駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 雷の場合、体調不良の場合で山頂未着の場合は行きのルートを戻る。雨は続行。 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | ２食＋非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
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シューズ |
1 |
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テント |
1 |
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グランドシート |
1 |
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シェラフ |
1 |
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シェラフマット |
1 |
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バーナー |
1 |
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コッフェル |
1 |
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エマージェンシーキット |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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水筒 |
１ |
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ストック |
1 |
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帽子 |
1 |
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レインウェア（上下） |
1 |
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フリース |
1 |
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細引き |
2 |
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携帯 |
2 |
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着替え |
1 |
パンツとTシャツ |
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ランタン |
1 |
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