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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 黒湯駐車場v40白 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:10 孫六 - 10:10 田代平山荘 10:20 - 11:00 乳頭山（烏帽子岳） 11:30 - 13:00 一本松温泉跡 13:10 -13:40黒湯14:30 - 14:40 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 途中Uターン | | 注意箇所・注意点 | 熊さん | | 食事 | 昼食、行動食、塩分補給飲料とタブレット、飲料水、エナジージェル | | 計画書の提出先・場所 | 秋田県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, Tシャツ, レインウェア, ズボン, 靴下, 靴, 地図, 携帯, 時計, キャップ, 冷却剤と保冷バッグ, ストック, ヘッドライト |
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