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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:00 みくりが池温泉 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 みくりが池温泉 - 11:13 室堂平 - 11:53 展望台 12:03 - 12:23 浄土山 12:53 - 13:03 富山大学立山研究所 - 13:13 浄土山 - 13:49 室堂平 - 13:59 みくりが池温泉 14:09 - 14:24 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:54 雷鳥平 15:04 - 15:44 らいちょう温泉雷鳥荘 - 16:04 みくりが池温泉（泊）
08:00 みくりが池温泉 - 08:13 室堂平 - 08:43 祓堂 - 09:03 一ノ越 09:13 - 10:13 雄山 10:23 - 10:43 大汝山 10:53 - 11:08 富士ノ折立 11:18 - 11:33 大汝山 - 11:53 雄山 12:53 - 13:33 一ノ越 14:03 - 14:18 祓堂 - 14:43 室堂平 - 14:53 みくりが池温泉 | | 食事 | 両日弁当一食分 カロリーメイト等非常食 スナック菓子等行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 職場同僚 富山県警 | | その他 | 難易度が高い等不安を感じたら無理せず撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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