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| 山行目的 | テンカラ | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 1日目 5：00〜15：00
畑薙第一ダム駐車場5：00〜大根沢山登山口〜信濃俣大吊橋下降点〜大ヨギ沢出合〜第一ゴルジュ〜第二ゴルジュ〜西沢出合(泊)
2日目 6：00〜17：00
西沢出合6:00〜仁田岳〜高点2429〜高点2243〜大斧沢ノ頭〜土平（三等三角点） 〜高点1604付近〜高点1503付近〜信濃俣大吊橋〜大根沢山登山口〜畑薙第一ダム
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 注意箇所・注意点 | 雨 雷 滑落 | | 食事 | 3食分その他、非常食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢登り装備一式 テンカラ道具一式 | | 共同装備品 | シングル３０ｍ ツェルト バーナー 予備ガス管(小1) |
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