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| 山行目的 | 4度目の西穂高岳 | | 集合場所・時間 | 高山駅 10:30 | 行動予定
（自由記述） | 西穂高口 13:30 → 15:05 西穂山荘 (1泊)
西穂山荘 04:00 → 04:24 丸山 → 05:35 独標05:55 → 07:11 西穂高岳07:41 → 08:30 独標08:50 → 09:31 丸山 → 09:44 西穂山荘10:44 → 11:54 西穂高口 (下山) | | 食事 | 非常食２食分 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県北アルプス山岳遭難対策協議会事務局 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 携帯トイレ |
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