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| 集合場所・時間 | 06:00 祓川登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 祓川登山口駐車場 - 06:25 和田小屋 - 07:35 下ノ芝 07:45 - 08:30 中ノ芝 - 08:55 1993m地点 - 09:15 神楽ヶ峰 09:25 - 09:45 雷清水 - 10:35 苗場山 11:35 - 11:43 苗場山 - 12:28 雷清水 - 12:53 神楽ヶ峰 13:03 - 13:23 1993m地点 - 13:43 中ノ芝 - 14:18 下ノ芝 14:28 - 15:28 和田小屋 - 15:48 祓川登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 虫よけ | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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