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| 集合場所・時間 | 芦安駐車場で仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 乗合タクシーで広川原ヘ到着次第準備して登頂開始 | | 注意箇所・注意点 | 当日の気象状況体調などで山頂到着が12時過ぎるようであれば撤収します | | 食事 | 各自パンなどの行動食を用意
食事時間を行動中には特に設定しません
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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トランシーバ |
1 |
144 430 |
バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
適宜 |
ナビ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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