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| 集合場所・時間 | ６：００今津パーキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 夏山登山口 - 11:40 六合目避難小屋 11:50 - 13:10 大山（弥山） - 14:10 六合目避難小屋 14:20 - 15:31 夏山登山口 | | 食事 | 非常食：エネルギーバー×２
飴：数個
チョコ：数個 | | 計画書の提出先・場所 | 錦織家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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