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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 11:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 室堂 - 11:10 みくりが池温泉 - 11:25 らいちょう温泉雷鳥荘 - 11:55 雷鳥平（1泊）
07:00 雷鳥平 - 07:40 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:10 室堂平 - 08:40 祓堂 - 09:00 一ノ越 - 10:10 雄山 10:20 - 10:40 大汝山 - 10:55 富士ノ折立 - 11:20 2855m地点 - 12:10 2785m地点 - 12:25 別山 12:35 - 12:45 2819m地点 - 13:05 別山乗越 - 14:15 雷鳥平（1泊）
07:00 雷鳥平 - 07:40 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:00 みくりが池温泉 - 08:10 室堂 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策、雨対策 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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