| 山行目的 | ピークハント 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 大橋 | 行動予定
（自由記述） | ７：００ 大橋
７：３０ 林道終点
８：００ 新道分岐
９：３０ 外輪山
１０：３０ 黒姫山
１１：３０ 下山開始
１３：００ 新道分岐
１４：００ 大橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ポール, シェラフ |
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