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| 集合場所・時間 | 07:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 燕温泉 - 08:30 北地獄谷分岐 - 09:39 天狗堂 - 11:39 妙高山 12:09 - 13:29 天狗堂 - 14:17 北地獄谷分岐 - 15:37 燕温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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