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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） - 07:31 新道連絡道分岐 - 07:47 旧道分岐 - 10:16 前天塩岳 10:26 - 11:38 天塩岳
12:09 天塩岳避難小屋 12:19 - 13:28 新道分岐 - 14:03 新道連絡道分岐 - 14:31 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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