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| 山行目的 | 一般登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 平標登山口、06:00 登山開始 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 平標登山口 - 07:10 1385m地点 - 08:00 松手山 - 09:10 平標山 09:20 - 10:15 仙ノ倉山 11:15 - 12:05 平標山 - 12:45 平標山ノ家 13:05 - 13:50 水場 - 14:45 平標登山口
※平標山10分休憩、仙ノ倉山60分休憩、平標山ノ家20分休憩
※その他小休憩（5分弱）は行動計画には含めず | | 緊急時の対応・ルート | 天候の懸念がある場合は松手山コースではなく「上信越自然歩道」より【平標山ノ家】経由とする。その後は山ノ家で登頂するか下山するか判断する。 | | 注意箇所・注意点 | スマートフォンに山のアプリ「YAMAP」をインストールし、対象山域の地図データをダウンロードしておくこと（無料）。 | | 食事 | 各自レーション（行動食）を持参
天候が良い場合は仙ノ倉にて食事をする（バーナーあると良い） | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 | | その他 | 朝はなるべく早く！ |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, レーション（行動食）, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, キジ玉（トレペ）, ウェットティッシュ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ(1), ツェルト(1) |
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