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| 山行目的 | 越後の山を歩く | 行動予定
（自由記述） | 08:00 十字峡登山センター - 09:54 千本松原 - 11:02 四合目 - 12:21 六合目 - 13:09 小天上 - 14:16 池ノ段 - 14:35 中ノ岳 - 14:39 中ノ岳避難小屋（1泊）
06:00 中ノ岳避難小屋 - 06:05 中ノ岳 - 06:17 池ノ段 - 07:43 小兎岳 - 08:17 荒沢岳分岐 - 08:18 兎岳 - 08:53 大水上山 - 09:26 丹後山 - 09:28 丹後山避難小屋 - 10:12 ジャコ平 - 10:38 ジャコノ峰 - 11:24 二合目 - 12:10 登山口 - 12:13 栃ノ木橋 - 13:25 十字峡登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, シェラフ, マット |
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