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| 集合場所・時間 | 自宅を5:00出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 太尾登山口 - 09:05 1465m地点 - 09:40 古田ノ森 - 10:35 釈迦ヶ岳 - 11:05 橡ノ鼻 - 11:50 釈迦ヶ岳 12:50 - 13:35 古田ノ森 - 14:05 1465m地点 - 14:30 太尾登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 時間を見て、椽ノ鼻（えんのはな)を割愛するかも。 | | 食事 | 鍋の用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コンロ, 鍋（大）, 棒ラーメン, 食材一式 |
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