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| 山行目的 | ジャンダルムへの挑戦 | | 集合場所・時間 | 13:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 13:00 上高地バスターミナル - 14:21 天然クーラー - 15:31 岳沢小屋（1泊）
06:00 岳沢小屋 - 08:50 天狗のコル - 11:50 奥穂高岳 - 13:20 紀美子平 - 15:20 岳沢小屋 15:40 - 16:30 天然クーラー - 17:30 上高地バスターミナル | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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