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| 山行目的 | 体力維持 | | 集合場所・時間 | 08:00 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 芦ヶ久保駅 - 09:18 琴平神社 - 10:23 552m地点 - 10:55 日向山分岐 - 11:41 913m地点 - 12:13 丸山 12:43 - 13:09 913m地点 - 13:42 日向山分岐 - 14:47 芦ヶ久保駅 | | 緊急時の対応・ルート | 動ける場合:芦ヶ久保へ下山
動けない場合:携帯、または、無線で救助を要請
| | 食事 | 自宅より持参@丸山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | ヤマプラ倍率1.3で計画 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ(半袖シャツ可), ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ヘッドランプ, 無線機, スマホ用予備バッテリー |
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