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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 鳥沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳥沢駅 - 08:35 小篠貯水池 08:45 - 09:15 528.6m地点 09:35 - 10:55 高畑山 11:05 - 11:35 穴路峠 - 12:05 倉岳山 12:35 - 13:00 立野峠 - 13:50 登山口 14:00 - 14:20 梁川駅 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 行動食、カップヌードル | | 計画書の提出先・場所 | 鳥沢駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 地図, コンパス, 笛, 筆記具, 飲料, ティッシュ・トレペ, ファーストエイドキット, タオル, 携帯電話, 雨具, 水筒, 時計, 非常食, バーナー, クッカー, マグカップ, トレッキングポール, グローブ, 食糧, 携帯トイレ, 防寒具, 上着, 帽子, ツエルト, GPS |
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