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| 山行目的 | 日本百名山制覇 | | 集合場所・時間 | 八日市場ドームを2時出発
| 行動予定
（自由記述） | 谷川岳ベースプラザ 06:00 → 06:03 登山指導センター06:13 → 06:29 西黒尾根入口06:39 → 09:25 ラクダのコル09:35 → 11:15 トマノ耳11:25 → 11:39 オキノ耳12:09 → 12:22 トマノ耳12:32 → 12:39 肩ノ小屋12:49 → 13:16 天狗の溜り場13:26 → 13:54 熊穴沢避難小屋14:04 → 14:45 天神峠14:55 → 14:58 天神山15:08 → 15:10 天神峠15:20 → 15:44 天神平駅 (下山) | | 計画書の提出先・場所 | 「コンパス」にて提出 | | その他 | ロープーウェイの終電は17時00分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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