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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 麓駐車場 9:00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:53 -> 09:34 大岳寺鳥居堂跡 -> 09:53 大岳寺跡 09:58 -> 10:25 三嶽 10:27 -> 11:51 大タワ駐車場 11:55 -> 12:43 小金ヶ嶽 12:48 -> 14:19 多紀連山登山者駐車場（無料） -> 14:19 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | オオタワ経由で戻る | | 食事 | 2食分 2行動食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, コンパス(1), 笛, 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(3l), ティッシュ, 三角巾, バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), 手袋(1), ビニール袋(3), 替え衣類(1), 入浴道具, シュラフ(1), ザックカバー, クマよけ鈴(1), 食器(1), 水筒(1), 時計, 日焼け止め, 非常食(1) | | 共同装備品 | コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コンロ台, コッヘル（鍋）(1), ローソク(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), ポリタンク, (1) |
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