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| 集合場所・時間 | 09:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 千畳敷 - 09:54 2657m地点 - 10:42 宝剣山荘 11:02 - 11:26 宝剣岳 11:36 - 12:00 宝剣山荘 12:10 - 12:28 2886m地点 - 12:46 中岳 12:56 - 13:08 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
07:00 駒ヶ岳頂上山荘 - 07:24 木曽駒ヶ岳 - 07:42 駒ヶ岳頂上山荘 - 08:06 2886m地点 - 08:18 宝剣山荘 08:28 - 09:04 2657m地点 - 09:28 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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