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| 集合場所・時間 | 花立峠駐車場利用。簡易おWCあります。 | 行動予定
（自由記述） | 駐車場スタート地点 12:00 - 15:00 萱峠 15:10 - 17:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | とっても良く整備されています。皆様の愛おしき裏山。感謝申し上げます。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 手袋, 帽子, 雨具, 靴, ザック（３リットルのハイドレーション付き20リットル容量のザック）救急セット, ＧＰＳスマートフォン, 充電器, 行動食, 正確な地図 |
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