| 集合場所・時間 | 7/29七入山荘に宿泊、7/30早朝に尾瀬御池から出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 尾瀬御池7:30-燧ケ岳11:00-長英新道経由-尾瀬沼13:00-大清水15:30 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察本部 地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
GPS用２、ヘッドランプ用２ |
1/25,000地形図 |
1 |
1/50,000 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3 |
500cc x 3 |
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ティッシュ |
3 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
DoCoMo：09075508977 |
計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
上下、スパッツ、レインハット、ザックカバー |
防寒着 |
1 |
ウィンドブレーカー |
ストック |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
4 |
800kcal |
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GPS |
1 |
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グローブ |
1 |
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パスポート |
1 |
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予備の着替え |
1 |
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テーピングテープ |
1 |
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消毒薬 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
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