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| 山行目的 | 山を楽しむ。 | 行動予定
（自由記述） | 自宅 ⇒ 6：28御嶽駅 ⇒ 滝本駅7：30 ⇒ 御岳山駅8：00 ⇒ 8：30御岳神社8：40 ⇒ 10：00日の出山10：10 ⇒ 11：40つるつる温泉13：00 ⇒ 武蔵五日市駅 ⇒ 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, カメラ, 非常食, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 時計, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒 |
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