| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 伊奈川ダム駐車場 3：00 | 行動予定
（自由記述） | 11月6日 3：00駐車場 - 6：00越百山 - 9：00南駒ヶ岳 - 10：30空木岳 - 11：30木曽殿山荘 - 13：30北沢吊り橋 - 15：30金沢土場 - 16：30駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 越百小屋 摺鉢窪避難小屋 木曽殿山荘に避難 | | 食事 | 非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | インターネットで提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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