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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 福智山ダム＠8時 | 行動予定
（自由記述） | 福智山ダム 08:30 → 08:33 登山口 → 09:03 大塔の分れ09:13 → 10:50 烏落11:00 → 11:35 福智山12:35 → 13:18 上野越13:28 → 13:57 薙野 → 14:02 大塔の分れ → 14:19 登山口 → 14:22 福智山ダム (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 上野越えから上野登山口へ |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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