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| 集合場所・時間 | 08:15 御嶽駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 御嶽駅 - 09:00 383m地点 - 10:15 惣岳山 - 10:55 岩茸石山 - 12:40 黒山 13:40 - 14:10 権次入峠 - 14:30 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 14:40 権次入峠 - 14:55 岩茸石 - 16:20 さわらびの湯バス停 - 16:24 さわらびの湯 | | 計画書の提出先・場所 | 御嶽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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