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| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 14:00 天狗平山荘 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 天狗平山荘 - 14:30 2340m地点 - 14:51 みくりが池温泉 - 15:06 らいちょう温泉雷鳥荘 - 15:36 雷鳥平（1泊）
06:00 雷鳥平 - 07:50 別山乗越 - 08:15 2819m地点 - 08:25 別山 - 08:35 北峰 - 08:45 別山 - 08:55 2785m地点 - 09:40 真砂岳 - 09:50 2855m地点 - 10:25 富士ノ折立 - 10:40 大汝山 - 11:00 雄山 - 11:50 一ノ越 - 12:35 2400m地点 - 13:20 雷鳥平（1泊）
06:30 雷鳥平 - 07:10 らいちょう温泉雷鳥荘 - 07:30 みくりが池温泉 - 07:46 2340m地点 - 08:16 天狗平山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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