| 山行目的 | 甲武信ヶ岳〜雁坂峠テント泊縦走 | 行動予定
（自由記述） | 8月6日
9：10 西沢渓谷入口バス停
12：10 戸渡尾根
15：00 甲武信ヶ岳山頂
テント泊
8月7日
6：00 甲武信ヶ岳
7：30 破風山
9：10 雁坂峠
11：40 雁坂峠入口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の用法の場合は中止。
| | 食事 | 食事は1日分余分に持っていく。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, ポリタンク |
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