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| 山行目的 | 一応厳冬期の登山 | | 集合場所・時間 | あだたら高原スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥岳登山口 - 09:30 勢至平分岐 - 10:00 くろがね小屋 - 10:40 峰の辻 - 11:00 1642m地点 - 11:15 安達太良山 11:25 - 11:45 峰の辻 - 12:25 勢至平分岐 - 13:36 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | くろがね小屋へ | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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